Merci à Bruno COURCELLE à qui j’ai « emprunté » ce modèle…

Je soussigné  : ………………, né le …………….,

Demande que les personnes ci-dessous mentionnées:
(Epoux, épouse etc… ou membre de la famille susceptible de faire respecter vos dernières volontés)
Adresse:..............................................................................
Téléphone:.........................................................................
........................................................................................…
.............................................................................................
soient averties  et informées  de mon état de santé en cas d'accident  ou de maladie grave.
Je leur donne mandat  pour prendre toutes décisions  de santé me concernant et
pour faire respecter  la déclaration ci-dessous.

Je soussigné ………….., jouissant de la pleine capacité de mes droits civils, déclare ce qui suit en toute conscience et en toute liberté:

 1. Mes obsèques seront strictement civiles.

 2. Pour ne pas encombrer la surface de la Terre, ni contribuer à la laideur des villes, je demande à être incinéré.

 3. Mes organes utilisables à fin de greffe ou de recherche scientifique auront été prélevés. (Pour recevoir votre carte de donneur d’organe : Etablissement Français des Greffes, France ADOT)

 4. Toute prière faite, ou toute messe dite à mon intention serait une insulte à ma mémoire.

 En cas de maladie très grave ou incurable, ou d'accident :

 5. Je refuse toute "assistance" religieuse ; toute autre attitude de ma part serait l'effet de la diminution de mes facultés intellectuelles.

 6. Je demande que l'on use de tous  les remèdes  pour calmer  les douleurs, même au
cas où les seuls restant  efficaces risqueraient d'abréger  ma vie.

7. Je demande que l'on s'abstienne de tout acharnement thérapeutique sur ma personne, que l'on me procure l'euthanasie, plutôt que de me rendre à la "vie" dans un état diminué ou de dépendance grave.
 Je suis conscient  de ce que cette exigence peut poser  problème aux médecins et
aux soignants,  mais j'exige qu'on  fasse passer avant tout le respect de MA personne et de MES volontés lucidement exprimées.

Enfin :

8. Si je me suicide, je demande que l'on respecte cette décision et que l'on ne fasse rien pour me "secourir".

 …………………….. né le …………..,

Fait le …………….

Relu et confirmé le ………………… (mention à renouveler annuellement)

(Une première version de ce testament figure dans l'ouvrage collectif : Les pages noires du christianisme, publié par le Cercle de Résistance à l'Oppression des Agenouillistes, http://www.croa-at.com).